為進一步提高醫(yī)療保障水平，加強基金支出監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民參保人員規(guī)范使用基金的意識，湖北省咸寧市咸安區(qū)醫(yī)療保障局對參保人員違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為進行了專項核查。近日，該局將近年來4起城鄉(xiāng)居民參保人員騙取醫(yī)保資金的典型案例進行了通報。

一、王某某騙取醫(yī)?；鸢?/p>

王某某，男，咸安區(qū)賀勝橋鎮(zhèn)人。經(jīng)查，2019年1月31日，王某某因個人糾紛與他人發(fā)生沖突致傷，在有第三方賠償?shù)那闆r下仍謊報為意外傷害登記至太平洋保險公司醫(yī)保窗口。根據(jù)舉報，咸安區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸷瞬椴块T根據(jù)相關(guān)線索對王某醫(yī)療報銷行為進行走訪調(diào)查，查實王某某違規(guī)騙取醫(yī)?；鸬氖聦?，涉及違規(guī)金額17268.44元。在多次上門做工作后，王某某拒絕退回所涉醫(yī)保基金，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條、八十八條及《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，區(qū)醫(yī)療保障局依法將王某某騙保案件移送至咸寧市公安局咸安分局刑警大隊，王某某被咸寧市公安局咸安分局刑事拘留，后王某某親屬退回騙取的醫(yī)?；?7268.44元。

二、鎮(zhèn)某某騙取醫(yī)?；鸢?/p>

鎮(zhèn)某某，男，咸安區(qū)永安辦事處西大街社區(qū)居民。經(jīng)查，2018年6月24日，鎮(zhèn)某某在工地施工時于高處不慎落地摔傷，在有第三方賠償?shù)那闆r下仍謊報為意外傷害登記至太平洋保險公司醫(yī)保窗口。2021年1月20日，根據(jù)上級移交線索，咸安區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸷瞬椴块T對鎮(zhèn)某某醫(yī)療報銷行為進行走訪調(diào)查，鎮(zhèn)某某承認(rèn)其在有第三方賠償?shù)那闆r下，仍違規(guī)騙取了醫(yī)保報銷支出，涉及違規(guī)金額20334.94元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，區(qū)醫(yī)療保障局責(zé)令鎮(zhèn)某某退回騙取的醫(yī)?；?，并對其進行嚴(yán)厲批評教育，后鎮(zhèn)某某主動將違規(guī)資金全額退回。

三、樊某某騙取醫(yī)?；鸢?/p>

李某某，男，咸安區(qū)浮山辦事處旗鼓社區(qū)居民，于2019年4月27日去世。經(jīng)查，區(qū)醫(yī)療保障局進行大數(shù)據(jù)分析比對時發(fā)現(xiàn)，該參保人在去世后仍發(fā)生醫(yī)保報銷記錄。經(jīng)調(diào)查證實：其家屬樊某某承認(rèn)隱瞞該參保人死亡事實，在明知參保人死亡后不能發(fā)生醫(yī)保報銷行為的情況下，仍持卡購藥進行報銷，涉及違規(guī)金額6416.87元。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條之規(guī)定，區(qū)醫(yī)療保障局責(zé)令其退回騙取的醫(yī)?；穑Ψ衬尺M行嚴(yán)厲批評教育。同時，對涉及違規(guī)銷售藥品的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行另案處理。后樊某某主動將違規(guī)的醫(yī)保資金6416.87元退繳至區(qū)醫(yī)保資金專戶。

四、劉某某騙取醫(yī)?；鸢?/p>

晏某某，女，咸安區(qū)汀泗橋鎮(zhèn)大坪村村民，2018年8月15日去世。經(jīng)查，區(qū)醫(yī)療保障局通過大數(shù)據(jù)分析比對發(fā)現(xiàn)，該參保人在去世后仍發(fā)生醫(yī)保報銷記錄。經(jīng)調(diào)查證實：其親屬劉某某承認(rèn)隱瞞該參保人死亡事實，在明知參保人死亡后不能發(fā)生醫(yī)保報銷行為的情況下，仍持卡購藥進行報銷，涉及違規(guī)金額9472.5元。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條之規(guī)定，區(qū)醫(yī)療保障局責(zé)令其退回騙取的醫(yī)保基金，后劉某某將違規(guī)的醫(yī)保資金9472.5元退繳至區(qū)醫(yī)保資金專戶，區(qū)醫(yī)療保障局工作人員對劉某某進行嚴(yán)厲批評教育。同時，對涉及違規(guī)銷售藥品的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行另案處理。

2021年，咸安區(qū)將繼續(xù)加強對參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、保險經(jīng)辦機構(gòu)等使用醫(yī)保基金的情況進行全方位的監(jiān)管，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，嚴(yán)懲各類違法違規(guī)行為，保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。

為進一步規(guī)范醫(yī)保基金的使用，該局公布舉報熱線：0715-8876617。歡迎社會各界和全區(qū)廣大群眾對醫(yī)療保障基金領(lǐng)域違法違規(guī)行為進行監(jiān)督舉報，舉報必查，查實后從重從嚴(yán)從快處理，并將按照相關(guān)規(guī)定給予獎勵。

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《條例》強化醫(yī)療保障服務(wù)，要求加強監(jiān)管和社會監(jiān)督，嚴(yán)禁通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)保基金。對違法違規(guī)行為，通過責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

《條例》明確，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。如果參保人員將自己的醫(yī)保憑證交給他人，導(dǎo)致多開藥品、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目，騙取醫(yī)保資金，同樣屬于違法行為。

國家醫(yī)療保障局規(guī)財法規(guī)司司長王文君表示，這部條例維護的是14億群眾的權(quán)益，對基金安全運行的維護人人有責(zé)。只有每一個人知法、守法、愛法、護法，才能夠?qū)崿F(xiàn)共同維護基金安全、共同維護健康的立法初衷。 （咸寧日報）